Av psykologspesialist Kim Larsen,  Sykehuset Østfold/RVTS Øst.

UTDRAG:

«Innledning
Risikofaktorer for selvmord og deres “treffsikkerhet”.

Det finnes en rekke dokumenterte risikofaktorer for selvmord. Disse deles gjerne opp i to kategorier; demografiske eller statistiske risikofaktorer (for eksempel kjønn, alder, sosial klasse) og kliniske eller endringsfølsomme faktorer (for eksempel angst, lidelsestrykk, depressivt tankeinnhold). Dette er data som er fremkommet ved at man har forsket på store grupper av personer (såkalte aggregerte data eller gruppenivå-data) som har vist sammenhengen mellom tilstedeværelsen av faktorene og selvmord. I en populasjon/gruppe vet en grovt sett hvor mange som vil utføre selvmord, men en vet ikke hvilke individer dette gjelder. De fleste medisinske og psykologiske data er resultat av forskning på gruppenivå. Det en skal vurdere i klinikken er individet. Når en bruker gruppenivå-data til å si noe om et individ begår en det som i metodelæren kalles en økologisk feilslutning; en bruker data fra ett nivå til å si noe om et annet. Det er dette som er bakgrunnen for Aristoteles utsagn om at ”There is no science of the individual”. Det er også denne feilslutningen som er bakgrunnen for poenget i historien om pasienten som går til legen og får konstatert kreft, men sier legen, det er en benign kreftform som kun har 6% dødelighet. Ja, det var hyggelig, sier pasienten, men hvis jeg dør er vel dødeligheten 100% for meg!

Problemet med risikofaktorene er også at de har en lav ”treffsikkerhet” ved at de er til stede hos langt flere individer enn de som utfører selvmord (lav spesifisitet) og de er ikke tilstede hos mange personer som utfører selvmord (lav sensitivitet). En vil derfor på bakgrunn av en vurdering av selvmordsrisiko ut fra risikofaktorene få et meget stort antall falske positive (de som en tror kan komme til å utføre selvmord, men som ikke gjør det) og falske negative (de som en tror ikke vil utføre selvmord, men som likevel gjør det). Det sier seg selv at det er lettere å predikere en tilstand i en populasjon som har en høy basisforekomst av tilstanden enn i en populasjon som har en lav basisforekomst. Pokorny (1983, 1993) anvendte i en svært sofistikert studie de mest kjente risikofaktorene på journalene til 4800 amerikanske krigsveteraner som hadde vært innlagt på et psykiatrisk sykehus i Houston. Innlagte krigsveteraner har en selvmordsrate på svimlende 274 pr. 100 000, tolv ganger så høy som amerikanske krigsveteraner generelt. Til sammenligning er selvmordsraten i den norske befolkningen ca. 12 pr. 100 000. Av de 4800 pasientene Pokorny studerte hadde 67 utført selvmord. Pokorny klarte å plukke ut 35 av disse ved å analysere journalene. Dette høres ut som en akseptabel treffsikkerhet helt til en hører at han for å oppnå dette også plukket ut 1206 falske positive. Det vil si at dersom en skulle sette i gang selvmordsforebyggende tiltak overfor individer ville en for potensielt å redde 35 personer måtte sette i gang tiltak overfor 1241 personer! Vanskeligheten med prediksjon beskrives i de nasjonale retningslinjene: ”Til tross for at mange risikofaktorer ved selvmord er kjent, er det som regel ikke mulig å forutsi det enkelte selvmordstilfelle” (s. 11). Konsekvensen av dette er også at en må akseptere å sette i gang tiltak overfor langt flere personer enn de som hadde kommet til å utføre selvmord: ”Risk factors for suicide have low sensitivity and specificity and therefore have limited clinical utility…Given the rarity of suicide even in this high risk group, accurate prediction of the majority of suicides without an unacceptable high false positive rate is not possible…. Consequently, services may have to accept that many patients may need to be targeted to prevent a few suicides” (Appleby et. al. 2005, s. 140)».